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     1. 출혈의 종류

    외상에 의한 출혈은 두 가지 기준으로 나눌 수 있다.
    즉, ‘동맥성 출혈 – 정맥성 출혈’로 구분하는 방법과 ‘내부 출혈 – 외부 출혈’로 구분하는 방법이다.

    1) 동맥성 출혈 – 정맥성 출혈
     동맥성 출혈은 맥박이 뛰면서 뿜듯이 쏟아내는 출혈 양상을 보인다. 비교적 선홍색의 혈액이 배출되며, 혈압이 높으므로 정맥성 출혈에 비하여 출혈속도가 더 빠르고 지혈하기 위해서는 더 강력한 압박이 필요하다.
     정맥성 출혈은 맥박과 상관 없이이 흐르는 양상의 출혈을 보인다. 상대적으로 검붉은 색의 혈액이 배출된다.

    2) 내부 출혈 – 외부 출혈
     내부 출혈이란, 피부 표면 밖으로 흘러나오지 않고 신체 내부의 체강(흉강과 복강)이나 연부조직 속으로 흐르는 출혈을 말한다. 실제로 병원이 아닌 장소에서는 지혈할 방법이 전혀 없다. 따라서 내부 출혈이 의심되는 환자를 보면 최대한 신속히 적절한 병원으로 후송하는 것이 최선의 방법이다. 119를 즉시 호출하고 환자의 상태를 알린다.
     외부 출혈이란, 손상된 피부 표면을 통해서 체외로 혈액이 유출되는 출혈을 말한다. 배어 나오는 수준을 넘는 심각한 속도의 외부 출혈은 빨리 막아야 한다. 외부 출혈이 계속되고 있는 상황에서는 쇼크가 점점 더 악화될 것이다.

    2. 외부 출혈의 지혈

    가장 손쉬우면서도 효과적인 지혈법은 직접 압박법이다. 팔다리 외부 출혈의 경우에, 직접 압박법으로 안 되면 지혈점 압박법을 시도하고, 그래도 안 되면 최후의 수단으로 지혈대 사용법을 시행할 수 있다. 몸통 외부 출혈의 경우에는 지혈점 압박법이나 지혈대 사용법을 사용할 수 없다.

    3. 직접 압박법

     피가 흐르는 부위에 깨끗한 거즈나 수건을 대고 지긋이 압박하는 방법이다. 정맥성 출혈에 비하여 동맥성 출혈은 더 강한 압박이 필요할 수 있다. 그러나 불필요하게 강하게 압박하면 주변 연부조직을 손상시킬 수 있으며, 치료자의 피로감이 더하여 오래 압박을 유지할 수 없으므로 주의해야 한다.
     팔다리 손상의 경우, 손상 부위를 압박하면서 심장보다 더 높이 들어 올려주면 지혈에 더 도움이 된다.
     압박 붕대가 준비되어 있을 경우에, 압박 부위에 두껍게 거즈를 대고, 그 위를 압박 붕대로 감아 압박을 유지할 수도 있다. 이렇게 하면 치료자의 손이 자유로워져 다른 처치를 할 수 있어서 편리하겠지만, 손으로 직접 누르는 것보다는 압박 효과가 떨어질 가능성이 있다.

    4. 지혈점 압박법

     팔다리 출혈이 직접 압박법으로 충분한 지혈이 되지 않을 때 사용할 수 있다. 그 팔다리에 혈액을 공급하는 동맥을 압박하여 혈액 공급을 차단함으로써 출혈을 감소시키려는 시도이다.
     팔 출혈은 겨드랑이 동맥이나 위팔 동맥을 양손의 엄지손가락을 사용하여 강하게 압박한다.
     다리 출혈은 사타구니 부위를 지나는 넙적 다리 동맥을 주먹 쥔 손으로 체중을 사용하여 강하게 눌러 압박한다.
     이 방법으로 지혈이 된 경우에도 장기적으로 지혈점 압박을 유지해야 할 상황이라면, 30분마다 5분 정도 압박을 풀어서 그 팔다리의 혈액 순환을 정기적으로 재개시켜 주어야 한다. 그렇지 않으면 허혈성 손상을 초래할 위험성이 있다.

    5. 지혈대

     팔다리 외부 출혈이 위의 방법들로 지혈되지 않을 때 최후로 사용할 수 있는 지혈법이다. 팔다리 출혈 부위보다 몸 쪽 부위를 질긴 노끈이나 수건으로 맨 후 막대기를 끼워 빙빙 꼬아 그 노끈이나 수건을 조여서 팔다리로 가는 혈액 공급을 차단하려는 시도이다.
     하부 팔다리로 가는 혈액 공급을 거의 완전히 차단하기 때문에 오래 유지하면 팔다리 전체를 손상시켜 팔다리 절단을 초래할 위험성이 있다. 따라서 지혈점 압박법과 마찬가지로 30분마다 5분 정도 조임을 풀어서 그 팔다리로의 혈류가 재개되게 해주어야 한다.
     팔다리가 거의 완전히 절단된 상처가 아니라면 처음부터 이 방법을 사용하여 지혈을 시도해서는 절대 안 된다. 다른 방법으로 지혈이 도저히 안 되는 심각한 출혈에서만 시도해야 하는 최후의 방법임을 기억하여야 한다.

    6. 피해야 할 방법들

     지혈을 목적으로 상처에 이물질을 바르는 행위는 절대로 피해야 한다. 대부분의 상처는 직접 압박법으로 지혈이 된다.
     흔히 상처에 바르는 물질들(예, 흙, 담배가루, 된장, 분말형 지혈제, 항생제 가루, 연고, 및 기다 생약 성분들)은 모두 상처에 해로우며, 상처를 복구하는 것을 방해한다. 즉, 혈관 및 신경의 재접합이 필요할 경우 그것을 불가능하게 만들 수 있으며, 창상 감염의 합병증 발생률을 현저히 상승시킨다.
     상처에 묻은 이물질을 씻어내지는 못할망정, 오히려 이물질을 바르는 행위는 절대로 금해야 한다.
     지혈을 목적으로 팔다리 상처에 얼음을 갖다 대지 않는다. 지나친 혈관 수축을 초래하여 팔다리에 허혈성 손상을 가중시킬 위험성이 있다.

    7. 내부 출혈

    내부 출혈을 하는 환자를 현장에서 지혈하기는 매우 어렵거나 실제로 불가능하다. 따라서 내부 출혈을 하거나 의심되는 환자는 즉시 병원으로 후송해야 한다. 119에 신고 한다.

    * 외상 후 내부 출혈이 의심되는 환자
     손상기전 : 흉부나 복부를 손상시킬 수 있는 손상기전
     흉부 및 복부 증상 : 환자가 흉통이나 복통을 호소함.
     흉부 및 복부 징후 : 흉벽이나 복벽에 심한 충격력을 시사하는 타박상이나 찰과상, 또는 관총상이 관찰되며, 복부 압통이나 복부 팽만을 나타냄.
     쇼크 징후 : 의식 저하(헛소리, 반항, 착란 상태, 불안증, 안절부절 못함 등), 창백하고 차가우면서 축축한 피부(만져보면 끈끈하고 축축하게 느껴짐), 가늘고 약한 맥박(손목이나 팔꿈치에서 맥박이 가늘고 약하게 만져짐), 점막 탈수(갈증을 많이 호소하며 입안 점막이 말라 있음)

    1) 토혈
     식도와 위장 손상의 가능성을 의미함
     토한 혈액이 기도로 흡인되지 않도록 주의를 기울여야 한다. 즉, 반쯤 앉혀서 머리를 높여주거나, 누워야 할 경우에는 머리를 옆으로 해서 토물 배출이 쉽게 해주어야 한다.
     선홍색이면 동맥에서의 출혈이 현재도 계속되고 있음을 나타내며, 짙은 붉은색이면 정맥 출혈을, 피가 굳은 덩어리가 나오면 현재는 감소되었으나 과거의 출혈이 의심된다.

    2) 혈변
     작은 창자에서부터 항문까지의 손상 가능성을 의미함.
     짜장과 같은 색의 변은 십이지장보다 상부의 위장관 출혈이고, 더 붉은 색이면 그 이하의 장출혈이 의심된다.

    3) 코피
     머리와 얼굴에 충격이 많이 갔을 때 발생한다.
     외상으로 인해 코피가 발생했을 때, 코 안을 거즈 같은 것으로 막는 것은 좋은 지혈법이 되지 못한다. 코피가 기도로 흡인되지 않도록 환자를 앉히거나 머리를 옆으로 돌려서 코 피가 밖으로 흘러나오기 쉬운 자세로 한 다음, 병원으로 후송한다.
     가벼운 충격으로 코피가 났을 경우에는, 일반적인 코피 지혈법으로 지혈하면 된다. 한 손의 엄지와 검지를 사용하여 코앞 연골부위를 코뼈에 바짝 붙여 단단히 붙잡고 5분간 유지하여 지혈을 시도한다.

    4) 체강 출혈
     흉강이나 복강 내로 상당히 많은 양의 출혈이 되더라도 밖으로 드러나는 출혈의 증거는 전혀 없는 경우가 많다. 참고로 흉각은 한쪽에만 약 3,000ml의 혈액이 고일 수 있으며, 1,500ml의 혈액이 고여도 겉에서 복부가 팽만된 것이 보이지 않는다.
     후복막강 출혈까지 포함하면 복부에 고일 수 있는 혈액양은 매우 많다.
     따라서 손상기전, 흉부 및 복부 증상 및 징후들, 쇼크의 징후들, 그리고 세심하고 반복적인 신체 검진 소견들을 근거로 체강 출혈 가능성을 의심해야 한다.

    5) 골절 부위 출혈
     골반 골절이 있으면 최소한 2,000ml 이상의 출혈이 동반될 수 있다.
     한쪽 넙적 다리뼈 골절이 있으면 주변 근육 조직 속으로 약 500~1000ml의 출혈이 동반될 수 있다. 만일 양측성 넙적 다리뼈 골절이 있으면, 이것만으로도 충분히 출혈성 쇼크를 유발할 수 있다.
     넙적 다리뼈 골절을 제외하고, 출혈성 쇼크가 유발될 만큼 다량의 연부 조직 출혈을 동반하는 팔다리 골절은 없다. 하지만 다발성 골절이 있을 경우에 각 골절에 수반된 연부 조직 출혈량을 합하면 예상하지 못한 수준의 대량 출혈이 동반될 수 있다.


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